Bloc opératoire :

Le patient installé en décubitus dorsal, jambes écartées, son bras droit est le long du corps.

Le chirurgien se place entre les jambes du patient. Le premier assistant se place à la gauche du patient. Le second assistant le plus souvent à la droite du patient.

 

L’optique se positionne dans la région ombilicale ou en plus haut chez le patient obèse.

Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique. Ce trocart peut servir aussi pour le système de lavage-aspiration.

Les deux trocarts opérateurs se positionnent dans le flanc droit et la région sous-costale gauche.

Ces trocarts accueillent pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, dissecteur et pince à clips.

 

Exploration :

L’intervention débute par la réalisation du pneumopéritoine.

Elle est suivie d’une rapide exploration de la cavité abdominale qui permet d’identifier les différents repères anatomiques de la région avant de débuter la dissection.

 

Exposition :

L’exposition de la région opératoire nécessite de le relever pour exposer la région anatomique sous-hépatique.

Une pince à préhension est insérée dans le trocart épigastrique pour saisir le fond de  la vésicule biliaire et l’attirer vers la tête et vers l'épaule droite.

Une pince à préhension est placée sur l'infundibulum, écartant la vésicule latéralement et vers le bas.

Cette manœuvre peut être facilitée par le basculement du patient en proclive et éventuellement avec un léger roulis gauche.

Dissection :

a- Dissection du canal cystique :

Le péritoine péri-vésiculaire est incisé. Le canal cystique est identifié et il doit être disséqué sur 5 à 10 mm à partir de l’infundibulum vers le cholédoque de façon à pouvoir appliquer des clips en toute sécurité. Il faut prendre garde de ne pas poursuivre la dissection trop en avant vers la gauche afin de ne pas léser le cholédoque par une dissection trop large.

b- Dissection de l’artère cystique :

L’artère cystique est recherchée au-dessus du canal cystique, à proximité de la vésicule. Une dissection menée trop à gauche risque d’entraîner la dissection de la branche droite de l’artère hépatique.

 

Technique de la cholangiographie peropératoire:

La cholangiographie peropératoire est faite en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.

Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.

Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra et extra-hépatiques: variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.

 

Clips et section :

Un applicateur de clips de 5 ou 10 mm inséré dans le trocart latéral gauche permet de positionner trois clips sur le canal cystique et trois clips sur l’artère cystique :

Le canal et l’artère cystique sont sectionnés sous contrôle direct de la vue.

 

Dissection :

La libération vésiculaire du lit hépatique est assurée par électrocoagulation progressive à l’aide du crochet ou des ciseaux. Durant ce temps, une traction constante vers le bas est exercée sur l’infundibulum vésiculaire.

Fin de l’intervention :

a- Extraction :

La vésicule est introduite dans un sac d’extraction puis extraite par l’ombilic.

b- Irrigation lavage :

Un lavage de la région opératoire peut être réalisé en cas de fuite de bile par rupture vésiculaire pendant l’intervention.

c- Drainage :

Si un drain est mis en place, il doit être aspiratif et doit être retiré rapidement.

d- Fermeture :

En fin d’intervention, les orifices de trocart sont fermés après évacuation du pneumopéritoine et vérification de l’absence de saignement par des orifices après retrait des trocarts.

L’aponévrose musculaire est fermée pour les incisions de taille supérieure ou égale à 10 mm. La peau est fermée, selon les habitudes des opérateurs.