Indications de la cholédocotomie:

- diamètre du cholédoque >= 6 mm ;

- nombre de calculs > 5 ;

- diamètre des calculs > 10 mm ;

- calculs intra-hépatiques ;

- contre-indication à l’extraction transcystique ;

- échec d’extraction transcystique.

Contre Indications de la cholédocotomie:

- diamètre du cholédoque < 6 mm ;

- pédiculite intense ;

- chirurgien inexpérimenté.

Bloc opératoire :

Patient installé en décubitus dorsal, bras gauche à 90, bras droit le long du corps et jambes écartées.

Le chirurgien se place entre les jambes du patient.

Le premier assistant se place à la gauche du patient.

Le second assistant se place selon les habitudes de l'équipe, ce qui revient le plus souvent à le trouver à la droite du patient et face au premier assistant.

La table d'opération doit permettre la réalisation de radiographies peropératoires.

Position des trocarts :

L'optique se positionne dans la région ombilicale.

Les trocarts opérateurs se positionnent dans les régions sous-costales droite et gauche. Ils permettent l'introduction des différents instruments : pince à préhension, paire de ciseaux, crochet, pince à clips ou outils de dissection.

Le trocart écarteur est introduit dans la région épigastrique. C'est également dans ce trocart que le système de lavage-aspiration est positionné.

En plus des 4 trocarts nécessaires à la cholécystectomie, un 5è trocart de 5,5 mm est placé en sous-costal droit dans l'axe du canal cystique, à mi-distance entre les trocarts xiphoïdien et sous-costal droit. Il doit être atraumatique (sans valve ou à valve escamotable) pour introduire le cholédochoscope.

 

Instruments :

a- Cholédoscope :

Un cholédoscope de 3 ou 5 mm comportant un canal opérateur

b- Matériel d'extraction :

Les sondes de Dormia utilisées doivent comporter au moins 4 branches et être de petit calibre (1 mm) pour permettre une irrigation de la VBP pendant la manipulation.

c- Drains biliaires :

La mise en place d'un drain biliaire sert de « soupape » en cas d'œdème de la papille. Il permet en outre d'effectuer une cholangiographie postopératoire.

Cholangiographie per opératoire :

La cholangiographie peropératoire (CPO) est indiquée en cas de suspicion de lithiase du cholédoque.
Elle permet d'étudier la localisation, la taille et le nombre des calculs.

Elle permet aussi d'analyser l'anatomie des voies biliaires intra-hépatiques et extra-hépatiques : variantes anatomiques et diamètre du cholédoque.

Une lithiase de la VBP est suspectée devant :

- une image de lacune(s),

- un arrêt en cupule de la progression du produit de contraste,

- une dilatation des voies biliaires,

- une absence de passage duodénal du produit de contraste.

L'analyse attentive des calculs et de la morphologie des voies biliaires permet de choisir une extraction transcystique ou par cholédochotomie.

 

Cholédochotomie :

La cholédochotomie est réalisée verticalement dans la portion supra-duodénale de la VBP à l'aide d'un bistouri à lame rétractable ou d'une paire de ciseaux.

L'incision transversale est rarement utilisée en laparoscopie, sauf en cas de VBP très dilatée ou si l'on envisage de réaliser une anastomose bilio-digestive.

 

Extraction des calculs :

Le but est d'obtenir la vacuité des voies biliaires en évitant toute contamination de la cavité abdominale et tout traumatisme des voies biliaires.

a- Extraction à l'aveugle :

• Expulsion spontanée :

Il est fréquent que des calculs s'évacuent spontanément dès l'ouverture du cholédoque.

• Evacuation par irrigation :

Un courant d'irrigation sous forte pression permet l'évacuation de nombreux calculs par la cholédochotomie lors du retrait du cholédochoscope.

• Pince à préhension

Les calculs facilement accessibles ou visibles par la cholédochotomie sont extraits à l'aide de pinces atraumatiques. Des manœuvres d'expression à la pince sur la paroi cholédocienne permettent également l'expulsion de calculs.

• Sonde de Fogarty :

Elle peut permettre l'extraction des calculs, surtout ceux enclavés. C'est aussi dans cette indication que la lithotripsie ou le laser pulsé peuvent être utiles.

• Sonde de Dormia :

La sonde de Dormia est introduite à l'aveugle dans le canal cholédoque. Après ouverture de la sonde de Dormia, les calculs sont saisis et extraits.

 

b- Extraction sous contrôle :

• Radioscopique

La sonde de Dormia est introduite sous contrôle radioscopique dans la VBP. L'extraction des calculs est visualisée grâce à la radioscopie.

• Endoscopique :

L’exploration endoscopique de la partie proximale de la VBP est effectuée en introduisant le cholédochoscope par le trocart ombilical.

L'extraction des calculs sous contrôle endoscopique comprend les étapes suivantes :

- introduction du cholédochoscope puis visualisation du calcul ;

- introduction de la sonde de Dormia dans le cholédoque par le canal opérateur du cholédochoscope. Le calcul est saisi par la sonde de Dormia et maintenu bloqué contre l'extrémité de l'endoscope.

- ablation de l'ensemble sous contrôle de la vue.

 

Contrôle de la vacuité :

Il faut absolument vérifier la vacuité de la VBP. Un contrôle endoscopique ou radiographique est nécessaire, cette dernière technique étant moins fiable.

La VBP est explorée vers le bas jusqu'à la papille.

Vers le haut, l'exploration endoscopique est plus difficile. Si elle est impossible, une nouvelle cholangiographie est réalisée après réintroduction du cathéter.

 

Types de fermeture :

a- Simple :

La fermeture simple sans drainage, encore appelée « cholédochotomie idéale », est faite longitudinalement par un surjet de fil à résorption lente 5/0 ou 6/0 ou des points séparés.

Le surjet débute par l'extrémité supérieure de la cholédochotomie et doit être arrêté par des nœuds et non des clips.

b- Sur drainage transcystique :

En cas de doute ou pour éviter une hyperpression dans la VBP, un drainage biliaire transcystique peut être laissé en place après la fermeture de la cholédochotomie. Le drain est fixé par une ligature résorbable prenant appui sur le moignon cystique.

c- Sur drain cholédocien :

Après mise en place du drain en T dans la VBP, celle-ci est suturée au devant de la branche inférieure du drain par points séparés ou par un surjet de fil à résorption lente 5/0. Une épreuve d'étanchéité par injection de bleu de méthylène vérifie la qualité de la suture cholédocienne.

 

Cholécystectomie :

L'artère cystique est sectionnée entre deux clips.

La cholécystectomie est réalisée, en règle rétrograde, en décollant la vésicule du lit vésiculaire grâce à une paire de ciseaux ou à un crochet coagulant.

La vésicule est disposée dans le sac d'extraction où se trouvent déjà les calculs. Le sac est extrait au travers de l'un des orifices de trocarts.

 

Période postopératoire :

a- Absence de drainage biliaire :

Si un drainage aspiratif sous-hépatique a été disposé, il est retiré à J2 s'il n'est pas productif.

 

b- Présence de drainage biliaire :

Si la cholangiographie de contrôle est normale, le drain en T est clampé, puis retiré à J21.

En cas de mauvais passages duodénaux sans lithiase résiduelle, le drain est maintenu ouvert pendant 10 à 15 jours, puis une nouvelle cholangiographie est réalisée:

En cas de lithiase résiduelle, le drain n’est pas clampé :

- en attente d'un passage spontané de la lithiase résiduelle (50 % des cas) ;

- en attente d'une sphinctérotomie endoscopique.