Indications :

- purpura thrombopénique idiopathique (PTI) :

- anémie hémolytique auto-immune ;

- microsphérocytose ;

- kystes et tumeurs bénignes ;

- thrombopénie associée au VIH.

Bloc opératoire :

a- Patient :

Le patient est installé en décubitus latéral droit en position de lombotomie avec  billot sous la fosse lombaire.

b- Équipe :

Le chirurgien fait face au patient, l'assistant est dans le dos du malade.

Position des trocarts :

Les trocarts sont placés sur un arc de cercle sous le rebord costal gauche.

Trocart A :

Le premier trocart optique est implanté sur la ligne axillaire antérieure sous le rebord costal gauche.

Trocart B :

Sur la ligne axillaire moyenne sous le rebord costal gauche. Pour les ciseaux, le crochet, les agrafeuses et les pinces à clips.

Trocart  C :

Sur la ligne médio-claviculaire quelques centimètres sous le rebord costal gauche. Pour les pinces à préhension atraumatiques.

Trocart D :

Le dernier trocart est introduit sur la ligne scapulaire moyenne sous la 12è côte gauche.
C'est un trocart écarteur, parfois opérateur.

Exploration :

L’exploration permet de vérifier la mobilité de la rate et les éventuelles adhérences péri-spléniques.

Vérifier l'absence de toute pathologie associée ou généralisée et l'absence d'une rate surnuméraire.

Exposition :

a- Libération des adhérences :

La rate est souvent cachée par des adhérences omentales ou par l'estomac et par l'angle colique gauche.

b- Libération/angle colique gauche :

Une fois le rebord antérieur de la rate mis en évidence, une pince à préhension est introduite à travers le trocart axillaire postérieur de façon à écarter la rate vers l’avant et sur la gauche pour permettre la visualisation du ligament gastro-splénique.

Dissection :

La première étape consiste en l'exposition de la face antérieure du hile de la rate.
La seconde étape consiste à ouvrir le récessus inférieur de la bourse omentale. Cette ouverture se fait relativement aisément grâce aux ciseaux à ultrasons, qui permettent de sectionner les vaisseaux courts gastro-omentaux puis gastro-spléniques après coagulation.

Ces vaisseaux sont squelettisés jusqu'au pôle supérieur de la rate en dehors du pilier gauche de l'orifice hiatal avant d'être sectionnés.

Ligature :

L'artère splénique, située au-dessus du bord supérieur du pancréas, est généralement facile à identifier.

L'ouverture du péritoine postérieur est réalisée dans le but de libérer la veine et l'artère spléniques. Seule l'artère splénique est disséquée.

L'artère splénique est ensuite clippée sans être sectionnée afin de réduire la taille de la rate, mais aussi le risque hémorragique pendant la dissection.

Mobilisation :

La rate doit être mobilisée autour de son pédicule. Pour ce faire, la table d'intervention est basculée latéralement vers la droite afin de faciliter l'accès à la face postérieure de la rate. Cet effet de bascule peut être accentué par un écarteur qui repousse la rate vers l'avant et vers la droite.

La mobilisation s’effectue en sectionnant les attaches spléno-rénales.

Section :

La section est réalisée jusqu’au bord externe du pilier gauche. Deux à trois recharges d’agrafeuse sont, en règle générale, nécessaires.

Extraction de la rate :

L'extraction est réalisée dans un sac plastique à travers l'orifice d'un des trocarts plus ou moins élargi ou à travers une autre incision adaptée.

L'objectif étant d'éviter la rupture du sac et l'épanchement de son contenu dans la cavité abdominale, il ne faut pas hésiter à élargir l'incision afin de permettre une extraction facile de la pièce opératoire.

L'extraction à travers l'un des orifices de trocart peu agrandi nécessite le morcellement de la rate. Ceci n'est envisageable que lorsque l'anatomopathologiste accepte d'analyser une pièce opératoire fragmentée.

L'extraction à travers une incision supplémentaire pourra être réalisée en région sous-costale gauche ou en région sus-pubienne (incision de Pfannenstiel) ou toute autre partie de la paroi abdominale.

Lavage :

L'espace péritonéal est lavé.

Un drain est mis en place si nécessaire.

Conclusion :

La splénectomie laparoscopique est une intervention maintenant bien codifiée qui devient un « gold standard »

L'approche antéro-postérieure a fait ses preuves. Elle permet d'envisager la splénectomie en toute sécurité, y compris pour de très grosses rates de plus de 3 kg.