Indications :

a- Indications :

Toutes les tumeurs ovariennes organiques doivent être opérées.

Chez la femme jeune, l’intervention est le plus souvent conservatrice : la kystectomie.

Chez la femme plus âgée, l’intervention est le plus souvent radicale : ovariectomie ou plutôt annexectomie.

 Chez la femme ménopausée, l’annexectomie est souvent bilatérale.

b- Contre-indications :

Les contre-indications peuvent relever :

- de la nature du kyste : cancer de l’ovaire, tumeurs borderline ;

- du volume du kyste, en particulier pour les kystectomies. Il devient difficile de réaliser une   kystectomie par laparoscopie pour une tumeur de plus de 10 -12 cm de diamètre, en   particulier en cas d'endométriome ovarien.

- du terrain : obésité morbide, abdomen adhérentiel. Chez la femme enceinte, une   laparoscopie peut être envisagée jusqu’à 18 semaines.

Bloc opératoire :

a- Patiente :

- anesthésie générale ;
- décubitus dorsal ;
- position de Trendelenburg à 30° ;
- membres inférieurs écartés avec accès au siège qui doit déborder légèrement du   plan de la table ;
- bras gauche le long du corps ;
- sonde urinaire indispensable à demeure ;
- sonde nasogastrique ;
- canulation utérine ;

b- Équipe :

1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.
2. Le premier assistant se place à droite de la patiente.
3. Le second assistant s’assoit entre les jambes de la patiente.
4. L’instrumentiste se place à gauche du chirurgien.

Kystectomie intrapéritonéale :

a- Kystectomie :

L’ovaire est saisi au moyen d’une pince à préhension ou d’une pince de Babcock au niveau de son bord antimésial ou du ligament propre de l’ovaire.

L’incision longitudinale de la zone corticale ovarienne est étendue aux ciseaux au niveau du bord antimésial.

La zone corticale est disséquée et la tumeur est énucléée avec précaution.

L’hémostase est rarement nécessaire. Elle doit être toutefois réalisée en présence d’endométriomes et parfois à proximité du ligament lombo-ovarien, du ligament propre de l’ovaire et du hile. La coagulation bipolaire est alors privilégiée pour limiter le risque de dévascularisation.

La suture de l’ovaire est inutile dans la plupart des cas.

b- Variantes :

• Variante 1 : En cas de rupture du kyste :

- Aspiration lavage péritonéal ;

- Kystoscopie ;

- Tractions divergentes à l’aide de deux pinces à préhension. Une pince saisit la zone corticale de l’ovaire ; une autre se place en face sur la coque du kyste. Les deux pinces sont placées le plus près possible l’une de l’autre. Les efforts de traction sur les 2 pinces sont opposés. Ils doivent être lents et prudents pour ne pas déchirer la zone corticale

• Variante 2 : En cas d’endométriome ovarien, deux techniques peuvent être utilisées :

La kystectomie intrapéritonéale : la résection du dôme saillant est souvent utile pour trouver un plan de clivage entre la paroi du kyste et l’ovaire sain. La dissection est souvent difficile et hémorragique.

L’ouverture du kyste, la résection du dôme saillant et la vaporisation par laser ou l’électrocoagulation à la pince bipolaire de la coque de l’endométriome

 Annexectomie :

a- Exposition :

L’uretère est repéré.

L’ovaire est saisi au niveau du ligament tubo-ovarique au moyen d’une pince de Babcock.

Une traction sur l’ovaire en haut et en dedans est réalisée pour mettre en tension le ligament lombo-ovarien.

L’utérus est antéversé et basculé latéralement du côté opposé au kyste.

En cas de volumineux kyste non suspect, la ponction du kyste et son aspiration peuvent être utiles.

b- Pédiculisation :

La pédiculisation du ligament lombo-ovarien n’est pas réalisée par tous les chirurgiens. Elle est cependant indispensable pour éloigner l’uretère qui est le seul rapport dangereux de cette intervention.

L’ouverture étendue du toit du ligament large aux ciseaux est pratiquée après que le péritoine ait été mis en tension par une pince à préhension. Cette ouverture s’étend du ligament rond jusqu’au croisement du ligament sur l’axe iliaque.

Le tissu lâche aréolaire sous-péritonéal du ligament large est effondré.

L’uretère est refoulé dorsalement par des mouvements d’abaissement des ciseaux fermés.

La face postérieure du ligament large est fenêtrée, puis agrandie par des mouvements de balayage crânio-caudaux.

c- Ligament lombo-ovarien :

L’hémostase du ligament lombo-ovarien est assurée par coagulation à la pince bipolaire. Cette dernière doit être étendue sur environ 2 cm.

L’hémostase peut être assurée par la mise en place d’une endoloop.

L’emploi de clips est déconseillé. Les pinces automatiques n’assurent pas toujours une hémostase parfaite. De plus, elles sont onéreuses.

d- Pédicules utéro-annexiels :

L’annexe est pédiculisée sur les pédicules utéro-annexiels par la section du péritoine postérieur.

La trompe est électrocoagulée à la pince bipolaire. La coagulation doit intéresser la portion interstitielle de la trompe pour éviter la survenue ultérieure d’une pathologie du moignon.

Ce dernier doit être suffisamment long pour éviter la survenue d’une fistule utéro-péritonéale.

Le ligament propre de l’ovaire est électrocoagulé et sectionné.

Résultats et complications :

a- Durée moyenne de l’intervention :

L’intervention n’est pas très longue (en moyenne 70 mn).

b- Conversion en laparotomie :

La conversion en laparotomie est peu fréquente (1%). Elle est causée dans la moitié des cas par une suspicion peropératoire de malignité, dans l’autre moitié par des problèmes techniques dus à des adhérences, à une hémorragie ou à la trop grande taille de la tumeur.

c- Hospitalisation :

Le séjour hospitalier est de courte duré (1 à 3 jours).

d- Complications :

Les complications graves sont rares. En dehors des plaies digestives et vasculaires, il s’agit de lésions urétérales effectuées lors de l’annexectomie.

Le syndrome de l’ovaire rémanent peut être observé après ovariectomie incomplète, en particulier chez les femmes avec des pelvis adhérentiels ou de l’endométriose .

La péritonite granulomateuse est une complication rare, mais grave. Elle est due à la rupture d’un kyste dermoïde et à la dissémination de son contenu. Elle doit être dans ce cas prévenue par un lavage abondant (6 à 9 litres).
e- Récidives :

Après kystectomie, le taux de récidive habituellement observé est peu élevé. Il est plus élevé dans les endométriomes (23 %), en particulier après fenestration et vaporisation de la coque.

f- Répercussions sur la fertilité :

Les kystectomies ne semblent pas avoir de répercussions sur la fertilité ni sur la qualité de la réponse ovarienne en fécondation in vitro.

Videos Prise en charge laparoscopique des tumeurs ovariennes présumées bénignes (Tératome de l’ovaire)