Bloc opératoire :

L’installation du patient doit tenir compte du siège de la hernie, de l’unilatéralité ou de la bilatéralité des lésions, de la position de l’équipe et de l’équipement.

L’intervention nécessite une anesthésie générale ou péridurale. Le patient est en décubitus dorsal.

Un léger Trendelenburg de 5 à 10° est souvent nécessaire surtout en cas d’obésité et de volumineuse hernie. Le bras du patient du côté de la hernie est placé à angle droit tandis que le bras opposé est placé le long du corps.

Il n’y a pas de sonde urinaire; une miction est demandée juste avant l’intervention.

Une sonde gastrique est placée pour vider l’estomac.

Position des trocarts :

a- Optique :

Trois trocarts sont utilisés ; Un optique de 0° est placé en sus-ombilical.

Il s’agit d’un trocart de 10 / 12 mm par où la prothèse sera introduite en fin de dissection.

b- Opérateurs :

Le premier trocart opérateur de 5 mm (voire de 10 mm si nécessaire) est situé du côté de la hernie sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au-dessus de l’horizontale à l’ombilic.

Le deuxième trocart opérateur de 5 mm situé du côté opposé de la hernie est placé sur la ligne médioclaviculaire, 1 à 2 cm au dessous de l’horizontale à l’ombilic.

Les trocarts opérateurs sont introduits obliquement dans la paroi en direction de la hernie en faisant attention de ne pas blesser les vaisseaux épigastriques.

c- Variations :

En cas de hernie bilatérale, les trocarts opérateurs sont situés sur les lignes médioclaviculaires à hauteur de l’ombilic.

Incision péritonéale :

a- Hernie unilatérale :

Incision horizontale longue et haut située du péritoine pariétal antérieur depuis le bord interne de l’épine iliaque antérieure et supérieure (EIAS) jusqu’au bord externe de la racine du ligament ombilical homo-latéral où l’incision est verticalisée vers le haut.

Ceci évite l’effet rideau, secondaire à la chute du lambeau péritonéal supérieur.

b- Hernie bilatérale :

En cas de hernies bilatérales, deux incisions sont réalisées. Certains auteurs proposent une seule incision horizontale de droite à gauche sur la ligne de l’épine iliaque antérieure et supérieure avec section des ligaments ombilicaux et de l’ouraque.

Dissection prépéritonéale :

La dissection débute latéralement, au niveau de l’espace latéral, en commençant par la pariétalisation du fascia spermatique en arrière et en dehors. Elle va se poursuivre en dedans vers l’espace pré-vésical jusqu’en arrière de la symphyse pubienne et de la branche ilio-pubienne.

Le ligament pectiné est découvert. Le sac herniaire sera enfin disséqué en poursuivant la pariétalisation du fascia spermatique.

Dissection du sac herniaire :

La dissection du sac herniaire est un temps délicat. Il n’est pas toujours nécessaire de récliner la totalité du sac, surtout en cas de volumineuses hernies.

Chez l’homme, la libération du sac permet une pariétalisation du cordon spermatique entouré de son fascia, selon les principes décrits par Stoppa.

Chez la femme, le ligament rond peut être sectionné en sous-péritonéal pour faciliter la dissection de l’espace sous-péritonéal

Dans les hernies volumineuses de type IIIa ou IIIb de Nyhus, la réduction peut être difficile, car le sac peut être fixé dans la bourse (hernies inguino-scrotales).

Espace prépéritonéal :

a- Lipome pré-herniaire :

Un volumineux lipome pré-herniaire doit être soit récliné, soit réséqué pour éviter une tuméfaction postopératoire simulant une récidive herniaire qui gêne le patient.

b- Sac herniaire :

L’excès de péritoine est toujours utile pour réaliser la fermeture de l’incision péritonéale. Il est donc préférable de conserver le péritoine du sac herniaire.

L’excès de sac peut cependant être réséqué en cas de très volumineux sac. La résection du sac est faite après fermeture du péritoine.

c- Fascia transversalis :

La herniation du fascia transversalis dans les hernies directes explique les pseudo-récidives postopératoires dues aux séromes associés. Le retournement du fascia avec fixation au ligament pectiné évite ce problème. On peut également fixer le fascia à la face postérieure du muscle droit.

d- Pariétalisation du cordon :

Proposée par Stoppa, elle consiste à libérer le cordon spermatique entouré de son fascia du péritoine postérieur. Le cordon reste alors au contact des vaisseaux iliaques qu’il protège.

Chez la femme, le ligament rond est rarement décollable du péritoine. Il est préférable d’en faire la section en sous-péritonéal.

La prothèse :

Le défect pariétal est réparé par mise en place d’une prothèse non résorbable de grande taille dans l’espace prépéritonéal après pariétalisation du cordon spermatique.

a- Type :

La plupart des auteurs utilisent des prothèses de polypropylène.

• Polypropylène tissé :

La plupart des auteurs utilisent ce type de prothèse, notamment à larges mailles qui permettent de voir les structures anatomiques sous-jacentes. On leur reproche leur rigidité qui explique cependant une bonne mémoire de forme facilitant leur mise en place.

• Polypropylène non tissé :

De différentes épaisseurs (de 50 à 90 g / m2), elles sont souples, atraumatiques, faciles à poser. Elles présentent, d'autre part, un effet hémostatique.

Elles ont la préférence de plusieurs auteurs sauf dans les hernies de grande taille.

b- Taille et forme :

• Hernie unilatérale :

Elle mesure au moins 15 cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut médialement.

Sa forme polyédrique moins haute en dehors est de pose facile. L’angle supéro-interne arrondi facilite la pose dans l’espace pré-vésical.

• Hernie bilatérale :

La prothèse en une pièce mesure au moins 27 cm de large sur 10 cm de haut latéralement et 12 à 14 cm de haut médialement.

Mise en place :

a- Enroulement prothèse :

Il s’agit d’enrouler la prothèse pour l’introduire dans la cavité abdominale par un trocart et faciliter sa pose dans l’espace sous-péritonéal.

b- Introduction de la prothèse :

Le bord inférieur de la prothèse est saisi par une pince fenêtrée, puis la prothèse est poussée dans le trocart optique sus-ombilical en visant la région rétro-pubienne.

c- Positionnement de la prothèse :

• Prothèse unilatérale :

Le bord inférieur de la prothèse est positionné en arrière du pubis dans l’espace pré-vésical et la prothèse est déroulée progressivement. La prothèse est déroulée de dedans en dehors et passe au-dessus du cordon spermatique pariétalisé.

• Prothèse bilatérale :

La prothèse est placée en arrière de la paroi abdominale dans l'espace prépéritonéal. Le bord supérieur de la prothèse est positionné sur la ligne des EIAS sans être déroulée. C'est après fixation à la paroi abdominale que la prothèse sera déroulée de haut en bas en recouvrant les cordons spermatiques pariétalisés.

Fixation :

a- Principes de fixation :

La fixation de la prothèse nous semble indispensable pour éviter le risque de récidive.

La prothèse est fixée au ligament pectiné et au pubis. Elle est également fixée sur son bord supérieur à la paroi abdominale.

Il ne faut pas fixer la prothèse en bas et en dehors dans le triangle de la douleur et le triangle de la mort.

b- Moyens de fixation :

Résorbables ou non, ils doivent permettre une fixation efficace de la prothèse pendant au moins 15 jours, le temps que la fibrose s’installe et fixe la prothèse globalement.

Fermeture du péritoine :

La fermeture de l’incision péritonéale doit être parfaite, sans tension. La persistance d’une brèche peut être source d’une occlusion par incarcération d’une anse ou d’adhérences sur la prothèse.

Elle peut être réalisée en bord à bord ou en faisant chevaucher les lambeaux (suture en paletot).
On utilise soit des agrafes, soit des sutures (surjet simple ou un surjet aller-retour).

Le lambeau péritonéal inférieur est soulevé pour recouvrir l’incision initiale dont le bord supérieur doit être dépassé.

Période post opératoire :

Dès le réveil, le lever est autorisé.

La reprise de l’alimentation est possible le jour même.

La sortie est envisagée le jour même, en règle générale, le lendemain de l’intervention.

L’activité physique est possible dès le lendemain avec reprise de l’activité professionnelle vers J3.

L’activité physique lourde et sportive est possible vers J15.

La prise en charge postopératoire comprend également :

• Surveillance des plaies et du transit ; miction
• Prévention de la phlébothrombose.

Conclusion :

La voie d’abord trans-abdomino-prépéritonéale (TAPP) est une intervention parfaitement codifiée.

Elle permet de reproduire l’intervention décrite par Stoppa avec une agressivité moindre.

Sa morbidité faible, surtout liée à la courbe d’apprentissage est équivalente à la voie d’abord totalement extrapéritonéale (TEP).

Sa reproductibilité est excellente, mais semble plus difficile que les techniques chirurgicales de réparation herniaire par approche antérieure.

Elle nécessite une parfaite connaissance anatomique de la région inguinale postérieure.