Indications :

Après intervention de Hartmann, le taux de succès du rétablissement de la continuité colorectale est de l’ordre de 70 %; il dépend essentiellement des séquelles inflammatoires intra-abdominales et du moment de l’intervention.

- théoriquement tous les patients opérés souhaitant le rétablissement de la continuité digestive ;
- patients à fonction sphinctérienne anale normale.
 

Contre-indications :

- contre-indication à une anesthésie générale ;
- contre-indication à la voie laparoscopique (emphysème pulmonaire, insuffisance cardiaque) ;
- volumineuse éventration abdominale et/ou pathologies abdomino-pelviennes associées ;
- fonction sphinctérienne insuffisante.

Le délai varie de 1 à 6 mois. Il dépend de l’importance des phénomènes infectieux observés lors de la première intervention.
 

Bloc opératoire :

Décubitus dorsal :

• décubitus dorsal, fesse et flanc gauches surélevés par un coussin
• les 2 bras le long du corps :
• les 2 jambes écartées, les genoux légèrement fléchis ;
• sondes urinaire et gastrique :
• intubation endotrachéale
• Trendelenburg de 20 à 30°, rotation droite de 10 à 20° :
• le patient doit être maintenu sur la table pour éviter tout glissement pendant l'intervention.

Équipe :

• Chirurgien : à droite en dehors de l’abdomen ;
• 1er assistant : à gauche du chirurgien en dehors de l’épaule droite : il tient la caméra d’une main et un écarteur dans l’autre main ;
•  2ème assistant : entre les jambes du patient pour écarter les viscères, pour manipuler le moignon rectal avec une bougie pendant la dissection, pour réaliser l’anastomose mécanique en introduisant la pince à suture circulaire dans l’anus ;
• Instrumentiste: à droite du chirurgien du côté de la table d’instrument.
   

Principes et stratégies :

L’intervention comprend les temps opératoires suivants : 
- obturation de la colostomie par une bourse étanche ou par un champ collant imperméable
- exploration de la cavité abdominale ;
- libération des adhérences abdomino-pelviennes ;
- préparation de l’anastomose: repérage du moignon rectal, mobilisation du côlon gauche, libération   de la colostomie, réalisation de l’anastomose colo-rectale.

Exploration de l’abdomen :

Exploration :

L’exploration débute à distance des zones cicatricielles où l'omentum et/ou l'intestin grêle peuvent être intimement fixé(s). La colostomie est laissée en place pendant la totalité de l’exploration de la cavité abdominale.

L'open-laparoscopie est d’usage pour le premier trocart. Les trocarts suivants sont progressivement disposés sur l’ensemble de la paroi.

Position standard :                            

Le 1er trocart de 10/12 mm de diamètre est introduit en tenant compte de la voie d'abord utilisée lors du premier temps opératoire et des antécédents éventuels d'autres laparotomies.

• En cas de cicatrice médiane :

En cas de cicatrice médiane sus-ombilicale et/ou sous-ombilicale. Nous préférons cependant une voie d’abord latérale droite ou même sous-costale droite, car elle permet d'introduire le trocart optique dans une zone a priori libre d'adhérences.

• Autres trocarts :

Les autres trocarts sont positionnés en fonction des séquelles adhérentielles, mais en essayant de respecter les principes décrits pour la chirurgie du recto-sigmoïde sous laparoscopie.

En règle générale, deux trocarts opérateurs de 5 mm sont introduits sur la ligne médio-claviculaire droite à hauteur de l’ombilic (trocart B) et 8 à 10 cm sous le précédent (trocart C).

Si nécessaire, un trocart écarteur sus-pubien de 5 à 10/12 mm est ajouté pour faciliter la dissection du pelvis (trocart E).

Un trocart de 10/12 mm est rapidement introduit en position sus-ombilicale pour repositionner le système vidéoscopique pendant la dissection du pelvis.

Désinsertion de la colostomie :

La colostomie est libérée de la paroi abdominale après fermeture de la lumière par une bourse, puis la cavité abdominale est explorée à travers l’incision.

Les adhérences péri-stomiales sont libérées au doigt ou mieux sous contrôle de la vue le plus loin possible. Un laparoscope est ensuite introduit à travers l’incision rendue étanche. La cavité abdominale est alors explorée.
 

Adhésiolyse :

L'adhésiolyse consiste à libérer les adhérences abdominales et pelviennes pour réaliser le geste chirurgical en toute sécurité
 

Moignon rectal :

Repérage du moignon rectal :

L'introduction d'une bougie endo-rectale facilite le repérage du moignon rectal. Ce repérage peut être difficile, surtout en cas de résection rectale large avec section sous-péritonéale, notamment chez la femme.

La dissection doit être limitée sur sa face postérieure, sauf en cas de moignon long qui nécessite une recoupe.

Recoupe du moignon rectal :

Elle est parfois nécessaire en cas de moignon rectal trop long, ou en cas de sténose inflammatoire ou cicatricielle de la jonction colo-rectale.

La recoupe est faite à l’aide d’une pince à suture mécanique linéaire.
 

Mobilisation du côlon gauche :

Mobilisation :

Le côlon gauche a parfois été mobilisé lors de l’intervention précédente ; Le plus souvent, il faut mobiliser le côlon descendant, voire même l'angle colique gauche.

Ce temps opératoire peut être réalisé après libération de la stomie à travers l'incision pariétale si le côlon gauche est complaisant.

La libération sous contrôle laparoscopique sans désinsertion de la colostomie évite un temps septique abdominal et permet un geste laparoscopique complet.

La mobilisation du côlon gauche peut être faite latéralement, médialement ou de haut en bas.

Latéralement :

La gouttière pariéto-colique gauche, le ligament phrénico-colique et le ligament colo-épiploïque gauche sont ouverts de bas en haut.

Médialement :

Le mésocôlon gauche est décollé du fascia de Toldt et de la face antérieure du pancréas de droite à gauche. Dans ce cas, la section des vaisseaux coliques gauches et de la veine mésentérique inférieure est souvent nécessaire.

De haut en bas :

   Le côlon transverse gauche est progressivement abaissé après section du ligament colo-épiploïque et du ligament phrénico-colique gauche. Le côlon descendant est libéré latéralement.
 

Libération de la colostomie :

Cette dernière est réalisée après fermeture de la colostomie sur bourse, de l'extérieur vers l'intérieur.

Une fois la colostomie libérée de la paroi abdominale, la libération de la partie distale du côlon descendant peut être terminée à travers l'incision pariétale.
 

Anastomose et préparation :

Mise en place de l’enclume :

Elle se fait après extériorisation du côlon gauche par l'ancien orifice de la colostomie et après recoupe du côlon en zone saine et bien vascularisée.

L’enclume, d’un diamètre de 28 mm minimum, est introduite dans le côlon qui est refermé sur une bourse.

Le côlon gauche muni de l’enclume est repoussé dans la cavité abdominale.

Fermeture de l’incision abdominale

Elle assure l'étanchéité de la cavité abdominale et permet de faire l’anastomose sous contrôle laparoscopique.
 

Anastomose :

Transfixion du moignon rectal :

La pince à suture circulaire est introduite dans le rectum à travers l’anus dilaté atraumatiquement.

Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire, sur sa face antérieure en zone souple.

Anastomose :

Après avoir encliqueté l'enclume dans la partie proximale de la pince à suture circulaire, il faut s'assurer de l'absence de rotation du côlon proximal.

La pince est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe(s) de voisinage avant de procéder à l'agrafage en suivant les recommandations du fabricant.

La pince est ensuite desserrée et extériorisée par l'anus.

Contrôle de l’anastomose :

Ce geste comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air et pour certains, un contrôle endoscopique trans-anal de l'anastomose.
 

Fin d’intervention :

L'intervention se termine par une toilette péritonéale et éventuellement un drainage  pelvien.

Les orifices de 5 mm sont refermés en un plan cutané. Les orifices de 10 mm et plus sont refermés en plusieurs plans dont un plan musculaire et/ou aponévrotique pour prévenir le risque d’éventration.

L'ancien orifice de la colostomie est refermé plan par plan avec drainage pariétal.
 

Période postopératoire :

La sonde gastrique est le plus souvent retirée dès le réveil du patient. La sonde urinaire est retirée le lendemain.

Si une antibiothérapie postopératoire est indiquée, elle doit être à large spectre et couvrir les germes anaérobies.

L’alimentation liquide, puis solide est autorisée 24 à 48 heures après l'intervention.

La sortie est autorisée après la reprise du transit.
 

Conclusions

Le rétablissement de la continuité colo-rectale après intervention de Hartmann n’est pas dénué de risques puisque la mortalité varie de 0 à 4 % et la morbidité moyenne de 25 à 30 %.

L’approche par open-laparoscopie à distance des zones adhérentielles avec libération tardive de la colostomie nous permet de respecter les règles de sécurité et d’efficacité.

L’exploration de la cavité abdominale permet une meilleure évaluation du risque adhérentiel. La libération des adhérences sous contrôle de la vue évite les risques hémorragiques.

La libération tardive de la colostomie entraîne une minimisation du temps septique et limite le risque de délabrement pariétal.