Bloc opératoire :

L’installation du patient est primordiale pour éviter les complications.

- inclinaison de la table en Trendelenburg de 15 à 25° et rotation droite de 5 à 10° ;
- position de la lithotomie ;
- fesses au bord distal de la table ;
- cuisses et jambes écartées, avec légère flexion des cuisses et des jambes ;
- bras droit le long du corps ;
- bras gauche à angle droit ou mieux le long du corps ;
- sondes gastrique et urinaire ;

La table opératoire doit permettre la position de double abord abdominal et périnéal, il apparaît souhaitable d'utiliser une table chirurgicale facilement orientable latéralement, en Trendelenburg et proclive, permettant une exposition périnéale aisée.

La colonne laparoscopique est située à gauche du patient avec le moniteur principal, avec éventuellement un deuxième moniteur au-dessus de la tête du patient.

Position des trocarts :

Nous utilisons volontiers 5 à 6 trocarts.

• Trocart A : 10 mm ;

Optiques à 0° et 30°. Sur la ligne médiane 3 à 4 cm au-dessus de l’ombilic

• Trocart B : 5mm

Opérateur de 5 mm, écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche.

Situé sur la ligne médio-claviculaire droite, à hauteur de l’ombilic : Pince à préhension atraumatique.

• Trocart C : 10 mm

Situé sur la ligne médio-claviculaire droite 8 à 10 cm sous le trocart B.

Ciseaux (mono polaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration, Pince à préhension.

• Trocart D : 5 mm

Sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur.
Situé sur la ligne médio-claviculaire gauche, à hauteur de l’ombilic.

• Trocart E : 5 mm

Sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur. Il accueille une pince à préhension qui permet l’exposition du méso sigmoïde et du méso côlon gauche.
Situé 8 à 10 cm au-dessus du pubis sur la ligne médiane.

• Trocart F : 5 mm

Situé sur la ligne médio-claviculaire droite en position sous-costale. Permet d’écarter l’intestin grêle terminal en dehors et de mieux exposer le ligament colo-épiploïque pendant la mobilisation de l’angle colique gauche.
 

Exploration / Exposition:

Elle est d'abord   panoramique permettant de faire un bilan de la maladie inflammatoire.

Le grand omentum et le côlon transverse gauche sont rangés dans la région sous-phrénique gauche.

Le jéjunum est rangé vers l’hypocondre droit, sous le méso côlon transverse droit.

L’intestin grêle distal est rangé en fosse iliaque droite (FID) avec le cæcum.
 

Approche vasculaire :

Elle se fait, comme dans le cancer, par approche médiale de droite à gauche.

Le péritoine est incisé, de bas en haut, depuis le promontoire jusqu’au dessous du 3è duodénum en longeant le bord antérieur droit de l’aorte.

Section de l’AMI :

La section de l’AMI près de son origine est réalisée soit après la mise en place de clips, soit après soudure à l’aide de la pince à haute fréquence. Située à 1 cm de l’aorte.

Section des veines :

La préservation de la VMI nous semble importante et n’est pas incompatible avec l’abaissement du côlon gauche.

La section des veines sigmoïdiennes accompagne souvent celle des artères.

La section des veines coliques gauches est presque toujours nécessaire pour réaliser l’abaissement de l’angle colique gauche avec ou sans préservation de l’artère colique gauche.
 

Dissection médiale post :

Une fois le fascia de Toldt découvert, le décollement du méso sigmoïde est poursuivi latéralement jusqu’à la ligne de Toldt en arrière et en dehors du côlon.

Section du méso rectum :

La section partielle du méso rectum en avant des vaisseaux rectaux supérieurs permet de respecter la vascularisation du rectum. Elle se fait après la naissance de la première branche rectale supérieure.
 

Dissection latérale :

La boucle sigmoïdienne est attirée vers l’hypochondre droit pour mettre en tension le feuillet gauche du méso sigmoïde.

Il faut se méfier latéralement des vaisseaux génitaux ainsi que de l’uretère gauche qui peuvent être attirés par la traction du méso sigmoïde.

Après incision du feuillet gauche du méso sigmoïde, le décollement postérieur rejoint celui pratiqué médialement en avant du fascia de Toldt.
 

Section du sigmoïde :

Section distale :

Elle est réalisée sous la jonction colorectale à l'aide d'une pince à agrafage linéaire mécanique qui permet la section et l'agrafage sans ouverture du tube digestif.

La pince à agrafage est introduite dans le trocart C dans la fosse iliaque droite.

Section proximale :

Elle comprend la section du mésocôlon et la section du côlon en zone saine et souple.

La section du mésocôlon est toujours faite dans la cavité abdominale aux ciseaux à ultrasons, aux ciseaux mono polaires ou à l’aide de pinces à agrafage linéaire.

La section du côlon peut être faite, en dehors de la cavité abdominale après extériorisation du côlon par l’orifice de l’incision.
 

Mobilisation/principes :

La libération du côlon gauche est réalisée par une section des attaches latérales du côlon.

La mobilisation large y associe une section des moyens de fixité postérieurs et parfois des vaisseaux coliques gauches.
 

Extraction :

L’extraction est faite en protégeant la paroi abdominale à travers une mini-incision sus-pubienne, plus rarement en fosse iliaque droite.

L’extraction de la pièce opératoire est réalisée soit dans un sac plastique étanche, soit à travers un champ plastifié à anneau qui permet d’assurer l’étanchéité de la cavité abdominale pendant la réalisation de l’anastomose intracorporelle colorectale qui suit l’extraction.
 

Anastomose:

L’anastomose comprend un temps de préparation extra-abdominal et un temps intra-abdominal sous laparoscopie.

Après une éventuelle recoupe du côlon en zone saine, souple et bien vascularisée, l’enclume (diamètre de 28 mm minimum) est introduite dans la lumière colique et refermée sur une bourse. Le côlon gauche muni de l’enclume est alors repoussé dans la cavité abdominale.

Une fois l'étanchéité de la cavité abdominale assurée, le pneumopéritoine est reconstituée. La pince à suture circulaire est introduite dans le rectum à travers l’anus dilaté atraumatiquement.

Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire.

Afin d’éviter les risques ischémiques, l’agrafeuse peut être introduite au milieu ou à une des extrémités de la rangée d’agrafes en évitant de laisser des « oreilles » latérales.

La pince est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe de voisinage avant de faire l'agrafage selon les recommandations du fabricant.

La pince est ensuite desserrée, puis extériorisée par l'anus.

Il comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air et pour certains auteurs, un contrôle endoscopique transanal de l'anastomose.
 

Conclusions :

Il est actuellement admis que l’approche laparoscopique de la sigmoïdite est excellente et bénéfique pour les patients.

Même si actuellement cette intervention n’est pas un « gold-standard », il apparaît évident que cette approche mini-invasive aura une place de plus en plus importante dans le traitement chirurgical de la sigmoïdite.