Période préopératoire :

La prise en charge préopératoire comprend :

- l'examen clinique : douleur, défense, signe du rebond, etc. ;

- la prise de sang : hyperleucocytose neutrophile, élévation de la CRP, etc

- l'échographie abdominale : appendice non compressible, immobile (diamètre >6 mm, paroi >2 mm) électivement douloureux, stercolithe appendiculaire, sous-muqueuse hyperéchogène, collection, etc. ;

- le scanner.

 

Bloc opératoire :

Principes : Le patient est installé comme pour une appendicectomie « à ciel ouvert ».

En décubitus dorsal ; jambes allongées et jointes ; bras droit écarté ; bras gauche le long du corps.

Le chirurgien et l’assistant se placent à la gauche du patient.

Variation : La position gynécologique est indiquée chez la femme en cas de doute diagnostique avec une pathologie gynécologique (kyste ovaire, salpingite, etc.).

 

Position des trocarts :

Trois trocarts en disposition triangulaire sont nécessaires : un pour l'optique et deux trocarts opérateurs.

• Optique :

- trocart de 10/11 mm (5 mm chez notamment utilisé chez l’enfant) 

- position sus-ombilicale, mais aussi sous-ombilicale ou latéro-ombilicale.

• Opérateurs : Deux trocarts opérateurs distants d’au moins 8 à 10 cm.

Un trocart opérateur de 5 mm est placé en position sus-pubienne médiane et un autre trocart opérateur (5 ou 10/11 mm) est placé en fosse iliaque gauche.

 

Exposition :

La présentation de l’appendice et de son méso est le premier temps de l’appendicectomie.

La préhension et la surélévation de la partie distale de l'appendice à l'aide d'une pince atraumatique permettent l'exposition du méso-appendice. Dans certains plastrons inflammatoires, les dernières anses grêles et l'omentum ont formé un magma adhérentiel qui doit d'abord être dégagé avant de découvrir l'appendice. Les remaniements inflammatoires du carrefour iléo-caecal peuvent rendre difficile.

 

Contrôle du méso :

Le contrôle du méso-appendice constitue le deuxième temps de l’intervention par électro-coagulation par le crochet, coagulation bipolaire,  ligasure ou par sciseaux ultrasonic.

 

Ligature /section :

La ligature de la base appendiculaire est réalisée à la base de l’appendice au fil à résorption lente au moyen d'un « loop » par nœud soit intra-corporel, soit extra-corporel.

L’appendice est sectionné aux ciseaux.

Variation : Utilisation d’une pince linéaire à agrafage

 

Extraction :

Si le diamètre de la pièce opératoire ne dépasse pas 10 mm, l'appendice est retiré par l'intérieur du trocart de 10/11 mm (fosse iliaque gauche) ou via un tube réducteur 10/5 mm passant par ce même trocart.

Le sac d’extraction constitue une solution plus coûteuse, mais pratique et efficace.

Le lavage du site opératoire et de la cavité péritonéale n’est indiqué qu’en présence de collections purulentes ou en cas de saignement peropératoire.

Un drainage n’est laissé en place qu'en cas de péritonite associée.